Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin).

Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là đái tháo đường (ĐTĐ) của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin.

I. Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:

1) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

2) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g

glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

3) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

4) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose

huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.

II. Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

1. Khám và đánh giá toàn diện người bệnh đái tháo đường típ 2

1.1. Mục đích

Đánh giá toàn diện nên thực hiện vào lần khám bệnh đầu tiên sau đó định kỳ hàng

năm nhằm mục đích sau:

- Xác định chẩn đoán và phân loại ĐTĐ;

- Phát hiện các biến chứng đái tháo đường và các bệnh đồng mắc;

- Xem xét việc điều trị trước đây và việc kiểm soát yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân ĐTĐ đã được chẩn đoán;

- Thảo luận cùng người bệnh và thân nhân trong xây dựng kế hoạch quản lý, tự

quản lý và chăm sóc.

- Xây dựng kế hoạch hoặc điều chỉnh để chăm sóc liên tục, toàn diện người bệnh.

1.2. Đánh giá toàn diện

1.2.1. Bệnh sử - Lâm sàng

- Tuổi, đặc điểm lúc khởi phát đái tháo.

- Cách ăn uống, tình trạng dinh dư ng, tiền sử cân nặng, thói quen luyện tập thể lực, đặc điểm công việc hàng ngày, trình độ học vấn, sự hiểu biết về chăm sóc sức khoẻ, bệnh ĐTĐ, tiền sử và nhu cầu về hỗ trợ tâm lý

- Tiền sử sử dụng thuốc lá, đồ uống có cồn và thuốc gây nghiện.

- Tìm hiểu BN có tham gia các chương trình giáo dục về ĐTĐ, tự quản lý

- Rà soát lại các phác đồ điều trị trước và đáp ứng điều trị (dựa vào các số liệu HbA1c, cơn hạ đường huyết). Đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc uống, thuốc tiêm và các rào cản đối với sự tuân thủ điều trị.

- Khai thác việc sử dụng các thuốc bổ sung và thay thế: Các thực phẩm chức năng, thuốc cổ truyền đã sử dụng. Các loại thuốc điều trị bệnh khác, thí dụ thuốc điều trị đau khớp…

- Các bệnh đồng mắc và bệnh về răng miệng đang mắc.

- Tầm soát trầm cảm, lo âu, các khó khăn về tài chính, sự trợ giúp xã hội

- Nếu BN có máy thử glucose huyết cá nhân hoặc sổ theo dõi khám bệnh, kiểm tra lại các thông số theo dõi glucose huyết và xử trí của bệnh nhân.

- Tiền sử nhiễm toan ceton, tần suất, độ trầm trọng, nguyên nhân.

- Tiền sử các cơn hạ glucose máu, khả năng nhận biết và cách xử trí lúc có cơn, tần suất, nguyên nhân.

- Tiền sử tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.

- Các biến chứng mạch máu nhỏ: võng mạc, thận, thần kinh.

- Các biến chứng mạch máu lớn: bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, đột quị, bệnh mạch máu ngoại vi.

- Cân nặng các con lúc sinh của phụ nữ.

- Đối với phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản: hỏi vế kế hoạch sinh con của BN, người bệnh có dùng phương pháp nào để ngừa thai.

1.2.2. Khám thực thể

- Chiều cao, cân nặng và BMI, vòng eo

- Đo huyết áp, nếu cần đo huyết áp nằm và đứng để tìm hạ huyết áp tư thế

- Khám tim mạch: nhằm phát hiện các biến chứng về mạch máu lớn (mạch vành, mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch chi dưới)

- Khám mắt: phát hiện có đục thủy tinh thể, Soi đáy mắt, chụp vi mạch động mạch võng mạc bằng Fluorescen nếu có chỉ định

- Khám các tuyến nội tiết khác: nhằm phát hiện Đa nội tiết tự miễn, thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ típ 1, nên cần xét nghiệm tìm bất thường tuyến thượng thận, tuyến giáp, tuyến sinh dục…

- Khám da: tìm dấu gai đen, các thay đổi da do ĐTĐ kiểm soát kém, khám các vùng tiêm chích (nếu bệnh nhân dùng insulin)

- Khám bàn chân toàn diện: Nhìn: xem dấu khô da, thay đổi màu sắc da (tái, tím, tấy đỏ), các vết chai, biến dạng bàn chân, loét chân…Sờ xem da lạnh hay nóng, bắt mạch mu chân và chày sau, hốc kheo chân.

- Khám thần kinh: Thần kinh ngoại biên:

+ Dấu cơ năng hỏi triệu chứng về dị cảm ở chi dưới: tê bì, đau nhức, nóng rát...

+ Có hay mất phản xạ gân cơ Achilles

+ Khám thực thể: cảm giác xúc giác, cảm giác rung, cảm giác áp lực bằng sợi đơn (monofilament).

Thần kinh tự động ảnh hưởng trên nhiều cơ quan

1.3. Xét nghiệm

Công thức máu: Thực hiện mỗi 3 - 6 tháng tùy tình trạng người bệnh

Glucose: Thực hiện mỗi lần khám

HbA1c: Thực hiện mỗi 3 tháng hoặc khi nhập viện không có thông số

Ure: Thực hiện mỗi lần khám

Creatinin, tính eGFR: Xét nghiệm lần khám đầu, làm lại mỗi năm hoặc theo yêu cầu lâm sàng.

ALT, AST: Thực hiện mỗi

Na+, K+, Ca++, Cl-: Thực hiện tùy tình trạng người bệnh

Albumin/Protein: Thực hiện tùy tình trạng người bệnh

Acid uric: Thực hiện tùy tình trạng người bệnh: Suy thận, gút mạn, viêm khớp…

Lipid máu Thực hiện 1 - 2 tháng/lần tùy tình trạng người bệnh

Tổng phân tích nước tiểu: Thực hiện mỗi lần khám

MAU/creatinin niệu thực hiện 3- 6 tháng/lần

Điện tim, X - quang ngực thực hiện 1 – 2 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh

Siêu âm ổ bụng thực hiện 3 – 6 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh

Siêu âm tim, Doppler mạch tùy tình trạng người bệnh

Khám răng hàm mặt thực hiện 3 – 6 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh

Khám đáy mắt thực hiện 3 - 6 tháng/lần, tùy tình trạng người bệnh

Chụp đáy mắt theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa

Các xét nghiệm khác tùy tình trạng người bệnh

1.4. Tần xuất tái khám

- Giai đoạn mới phát hiện, đang điều chỉnh thuốc: tái khám 0,5-1 tháng/lần

- Bệnh nhân ổn định: khám định kỳ mỗi 1-2 tháng/lần

2. Điều trị

2.1. Nguyên tắc điều trị cho người bệnh đái tháo đường

- Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi người mắc đái tháo đường, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố.

- Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở:

+ Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm.

+ Nguyên tắc sử dụng thuốc: can thiệp thay đổi lối sống ưu tiên hàng đầu, hạn chế tối đa lượng thuốc dùng, định kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trước khi kê đơn mới, phác đồ phù hợp có thể tuân thủ tốt - tối ưu điều trị, khả thi với bệnh nhân, có tính yếu tố chi phí và tính sẵn có.

- Dịch vụ tư vấn dinh dưỡng, hoạt động thể lực.

- Chất lượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân đái tháo đường cần được thường xuyên giám sát, lượng giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1-2 lần/năm.

- Điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc.

2.2. Các loại thuốc điều trị ĐTĐ

- Thuốc uống: Metformin, Sulfonylurea, ức chế enzym alpha glucosidase, ức chế kênh SGLT2, ức chế enzym DPP- 4, TZD (Pioglitazon).

- Thuốc tiêm: Insulin, đồng vận thụ thể G

2.3. Mục tiêu điều trị

Mục tiêu Chỉ số

HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10,0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng, tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)

HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau.

- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.

- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó.

2.4. Lựa chọn cụ thể

2.4.1 Thuốc uống

a) Metformin là lựa chọn đầu tiên để điều trị bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cùng với thay đổi lối sống.

b) Khi các vấn đề BTMDXV, Suy tim và Bệnh thận mạn đã xuất hiện ở người bệnh đái tháo đường thì chúng ta cần hành động ngay theo chỉ định mới, ưu tiên, không phụ thuộc phác đồ thuốc hạ đường huyết vẫn đang được điều trị cho bệnh nhân:

Nếu bệnh nhân có bệnh ĐMDVX hoặc nguy cơ cao ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 với các lợi ích rõ ràng trên tim mạch hoặc thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (Ức chế SGLT2) với mức lọc cầu thận phù hợp.

Đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc dùng Ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn.

Nếu SGLT-2i không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc eGFR không phù hợp thì bổ sung GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch.

c) Phối hợp thuốc sớm nên được cân nhắc ở một số BN khi bắt đầu khởi trị để hạn chế thất bại và đạt mục tiêu điều trị nhanh, tốt hơn. Không lựa chọn các thuốc cùng 1 nhóm, cùng cơ chế tác dụng.

d) Sau khi khởi trị, Metformin nên được duy trì nếu vẫn dung nạp và không có chống chỉ định.

e) Với các BN không có bệnh tim mạch do vữa xơ hoặc không có yếu tố nguy cơ BTMDVX: sau khi khởi trị metformin mà không đạt mục tiêu đường huyết thì cân nhắc lựa chọn các nhóm khác theo phác đồ:

Nếu chi phí điều trị là vấn đề chính: ưu tiên chọn SU, TZD

Nếu người bệnh có nguy cơ cao hạ glucose máu: ưu tiên chọn DPP-4i, SGLT-2i, GLP-1, TZD

Nếu người bệnh cần giảm cân: ưu tiên chọn SGLT-2i, GLP-1

f) Sử dụng sớm insulin nên cân nhắc nếu có bằng chứng của dị hóa (giảm cân), triệu chứng tăng đường huyết, hoặc nếu mức A1C ≥9% hoặc mức glucose huyết rất cao ≥300 mg/dL (16.7 mmol/L).

g) Ở BN ĐTĐ típ 2 không đạt được HbA1c mục tiêu với thuốc hạ đường huyết uống thì thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên hơn là insulin nhờ vào khả năng kiểm soát đường huyết tốt, cải thiện chức năng tế bào beta, hiệu quả giảm cân tốt, lợi ích trên tim mạch và tỉ lệ mắc biến chứng hạ đường huyết thấp của GLP-1 RA khi đơn trị liệu hay phối hợp với các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống đã được chứng minh.

h) Với BN ĐTĐ típ 2 không đạt mục tiêu điều trị, cần điều trị tích cực ngay không

trì hoãn.

i) Cần đánh giá lại chiến lược điều trị mỗi 3 tháng và điều chỉnh nếu cần, phụ thuộc vào các yếu tố đặc biệt có ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc trong điều trị

2.4.2. Các chiến lược điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

* Điều trị với insulin nền:

Khởi đầu điều trị với insulin nền khi không đạt được mục tiêu glucose huyết với thuốc uống. Liều khởi đầu khuyên dùng là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết, dùng phối hợp với thuốc uống.

Khi đã điều chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu glucose huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu, xem xét thêm insulin nhanh trước bữa ăn.

Điều trị insulin nền- trước ăn (hoặc nền-nhanh) (basal-plus)

+ Tiêm 1 mũi insulin nền và các mũi insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn (1-3 bữa), khởi đầu 04 đơn vị, hoặc 0,1 đơn vị/kg cân nặng hay 10% liều insulin nền.

+ Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng 1 – 2 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết.

+ Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 – 4 đơn vị hay giảm 10 – 20%.

Điều trị với insulin hỗn hợp:

Bệnh nhân cũng có thể khởi đầu điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

+ Insulin hỗn hợp gồm 2 thành phần: insulin nhanh và insulin bán chậm, hoặc chậm, với tỷ lệ trộn 30/70; 50/50; 25/75.

+ Đối với Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa sử dụng insulin: Bệnh nhân có thể khởi trị với insulin hỗn hợp, liều dùng theo thông tin kê đơn được Bộ Y tế phê duyệt, ví dụ insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan 1 lần hoặc 2 lần mỗi ngày. Nếu khởi trị 1 lần/ngày: liều dùng là 12 đơn vị vào bữa ăn tối (bữa ăn chiều). Nếu khởi trị 2 lần/ngày: liều khởi đầu khuyến cáo là 6 đơn vị vào bữa sáng và 6 đơn vị vào bữa tối (bữa ăn chiều). Trong trường hợp khởi trị với 70% insulin Degludec/30% insulin Aspart hòa tan, liều được khuyến cáo là 10 đơn vị.

+ Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi 1 hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói.

+ Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 – 4 đơn vị hay giảm 10 – 20%.

Bệnh nhân đang điều trị insulin nền trước đó: liều khởi đầu bằng liều insulin nền trước đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều.

Bệnh nhân chưa điều trị insulin nền: liều khởi đầu theo thông tin kê toa được Bộ Y tế phê duyệt. Nếu dùng 2 lần/ngày: chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều hoặc 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều tiêm ngay trước hoặc ngay sau khi ăn (đối với insulin analog).

Khi sử dụng insulin hỗn hợp gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành 2 lần/ngày bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và bữa tối (50/50).

Liều insulin hỗn hợp 30/70 đang dùng 2 lần/ ngày chưa đạt mục tiêu đường huyết, cần chuyển sang 3 lần/ngày: liều buổi sáng có thể thêm 2-4 đơn vị và chia thành liều buổi sáng và giờ ăn trưa, liều tối giữ nguyên. Không dùng phối hợp cùng Sulfonylure.

Điều chỉnh liều: tăng liều 10 – 15% hay tăng 1 – 2 đơn vị mỗi một hoặc 2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết

Hạ đường huyết: xác định nguyên nhân hạ đường huyết, nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm liều insulin 2 – 4 đơn vị hay giảm 10 – 20%.

* Kiểm tra hiệu quả điều trị:

Glucose huyết sáng lúc đói phản ảnh hiệu quả của liều insulin nền trước đó (đối

với loại insulin tác dụng kéo dài).

Glucose huyết sau ăn phản ánh hiệu quả của insulin nhanh tiêm trước khi ăn.

2.5. Tư vấn và hỗ trợ thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống.

2.5.1. Hoạt động thể lực

+ Tăng hoạt động thể lực giúp làm cải thiện đường huyết, kiểm soát cân nặng và giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Kết hợp luyện tập thể lực với can thiệp dinh dưỡng sẽ có hiệu quả giảm HbA1c nhiều hơn.

+ Khuyến cáo hoạt động thể lực cho đái tháo đường típ 2

- Bệnh nhân nên chọn hình thức hoạt động thể lực phù hợp mà có thể duy trì lâu dài. Đi bộ là hình thức vận động thuận tiện về thời gian và không tốn chi phí. Đối với đái tháo đường típ 2, chương trình luyện tập thể lực được giám sát có hiệu quả cải thiện kiểm soát đường huyết, giảm nhu cầu thuốc uống đái tháo đường và insulin, giảm và duy trì cân nặng.

- Nên tập thể dục 5 ngày mỗi tuần, tốt nhất là thể dục hết các ngày trong tuần. Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp.

Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây thun, nâng tạ). Có thể thay thế bằng cách chia nhỏ thời gian tập thể dục trong ngày. Ví dụ: đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút.

Những hoạt động tăng tiêu thụ năng lượng hàng ngày có lợi cho kiểm soát đái

tháo đường: làm vườn, đi bộ lên cầu thang, lau nhà...

Tránh ngồi kéo dài và mỗi 20 tới 30 phút nên đứng dậy đi lại.

Một số hình thức thể dục khác có lợi ích như thể dục dưới nước phù hợp với

người bị thoái hoá khớp: bơi lội, đi bộ nhanh trong nước.

2.5.2. Dinh dưỡng

a. Nguyên tắc cơ bản trong chế độ ăn bệnh Đái tháo đường.

Đảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng cân bằng cả về số lượng và chất lượng.

Không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết xa bữa ăn.

Duy trì hoạt động thể lực bình thường.

Duy trì cân nặng hợp lý.

Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa Lipid máu.

Không thay đổi quá nhanh và quá nhiều cơ cấu và khối lượng bữa ăn.

Đơn giản không quá đắt tiền.

Phù hợp với tập quán địa phương dân tộc.

b. Kiểm soát cân nặng

Người thừa cân, béo phì cần giảm cân, mục tiêu giảm 5-10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3-6 tháng. Do vậy mức năng lượng khẩu phần ăn cũng giảm dần, 250-500 kcal/ngày (giảm từng giai đoạn, không giảm đột ngột).

Chế độ ăn tăng năng lượng ở những BN gầy yếu.

Đạt được và duy trì mức cân nặng hợp lý

Cân nặng lý tưởng = Chiều cao (m) x chiều cao (m) x 22

Vòng eo < 80 cm (Nữ), vòng eo < 90 cm (Nam).

Cân bằng năng lượng là: năng lượng ăn vào = năng lượng tiêu hao.

Tin bài: Phòng khám Quản lý và chăm sóc sức khỏe Cán Bộ – BV Đa khoa tỉnh Yên Bái.

Địa chỉ: Tiền Phong - Giới Phiên - TP. Yên Bái - Tỉnh Yên Bái

Email: bvdktinhyenbai@gmail.com.